Всё о портальной гипертензии при циррозе печени

Порта́льная гиперте́нзия — синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене. Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией.

Общее

Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезёнки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).

В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт. ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт. ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии. Варикозное расширение вен возникает при давлении в портальной системе больше 12 мм рт. ст.

В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием цирроза печени, шистосоматоза (в эндемичных районах), структурных аномалий печеночных сосудов.

Если при портальной гипертензии давление в малой печеночной вене больше или равно 12 мм рт. ст., между портальной системой и системной венозной сетью возникает коллатеральное кровообращение. По коллатералям (анастомозам) отводится часть портального кровотока от печени, что способствует уменьшению портальной гипертензии, но никогда полностью не устраняет её. Коллатерали возникают в местах близкого расположения ветвей портальной и системной венозной сети: в слизистой оболочке пищевода, желудка, прямой кишки; на передней брюшной стенке (между пупочными и эпигастральными венами).

Диагноз портальной гипертензии устанавливается на основании данных клинической оценки, визуализирующих методов обследования и эндоскопии.

Лечение заключается в медикаментозных и эндоскопических мероприятиях, направленных на профилактику кровотечений из расширенных вен пищевода, желудка, кишечника. К хирургическим методам терапии относится портосистемное шунтирование.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Наилучшим, хотя и непрямым, методом оценки портального давления считается измерение давления заклинивания в печеночных венах — ДЗПВ (wedged hepatic venous pressure — WHVP) путем введения баллонного катетера (с яремного, плечевого или бедренного доступа) под рентгеновским наведением в печеночную вену и “заклинивание” его в малой ветви (введение до упора) или (лучше) — путем раздувания баллона и окклюзии большой ветви печеночной вены. Всегда осуществляется коррекция WHVP с учетом повышения внутрибрюшного давления (например, при асците) путем вычитания свободного давления в печеночной вене — СДПВ (free hepatic vein pressure — FHVP) или внутрибрюшного давления в полой вене, которые считаются внутренними нулевыми показателями. Измерение производится при спущенном баллоне. Полученное значение является градиентом давления в печеночной вене — ГДПВ (hepatic venous pressure gradient — HVPG). Измерение выполняется трижды; при условии технически правильного определения указанный показатель является хорошо воспроизводимым и весьма надежным. Поскольку измеряется градиент давления между синусоидами (а не ветвями воротной вены) и печеночной веной, ГДПВ будет повышенным при внутрипеченочных причинах портальной гипертензии, таких как цирроз, однако нормальным при предпеченочных причинах, таких как тромбоз портальной вены. Нормальные показатели ГДПВ — 3–5 мм рт. ст. Доказано, что показатель WHVP тесно взаимосвязан с портальным давлением как при алкогольном, так и при неалкогольном циррозе. ГДПВ и изменения его показателей на протяжении определенного времени обладают прогностической ценностью относительно развития варикозного расширения вен пищевода, риска варикозного кровотечения, развития осложнений портальной гипертензии неварикозного происхождения и смерти. Однократное измерение полезно для прогноза как компенсированного, так и декомпенсированного цирроза, тогда как повторные измерения производятся с целью контроля эффективности медикаментозной терапии и течения заболевания печени. Ограничениями для широкого использования оценки ГДПВ является отсутствие необходимого практического опыта и несоблюдение рекомендаций во время измерения, позволяющих получать надежные и воспроизводимые показатели, а также инвазивность процедуры.

Классификация и стадии

По локализации очага поражения врачи выделяют два вида ПГ:

Тотальная  Поражена воротная вена полностью. 
Сегментарная  Поврежден отдельный участок вены. 

Очаг заболевания образуется в разных участках сосуда, что определяет следующие виды ПГ:

Предпеченочный  Возникает у 3 пациентов из 100 из-за воспаления или сепсиса в пространстве брюшины. Воспалительный процесс провоцирует тромбоз вен, который и приводит к нарушению кровотока. Также причиной могут быть опухоли печени. 
Внутрипеченочный  Развивается у 80% больных циррозом. Обычно протекает по синусоидальному типу. 
Подпеченочный  Диагностируется у 10% пациентов вследствие сдавления или закупорки нижней полой вены.
Смешанный  Кровоток нарушен как в венах печени, так и в сосудах вне органа. 

Выделяют 4 стадии патологии:

Первая (функциональная)  Имеет обратимый характер, поддается лечению. 
Вторая (компенсированная)  Селезенка больного немного увеличена, вены пищевода расширены, асцита нет. 
Третья (декомпенсированная)  Выраженная спленомегалия, отеки, признаки асцита. 
Четвертая (необратимая)  Сопровождается осложнениями в виде кровотечения, варикоза, печеночной недостаточности, перитонита. 

Лечение портальной гипертензии

Из-за того, что цирроз печени — это необратимое состояние, идеальным его лечением является трансплантация печени. К сожалению, далеко не каждому больному «везет» успеть получить донорский орган, поэтому пока человек находится на очереди, его лечат медикаментозно, применяя два принципа: обеспечение печени функционального покоя и коррекция сосудистой сети в ней.

Для достижения первой цели пациенту назначают щадящую диету, известную под номером 5, с исключением жирных, жареных, острых блюд, растительных горечей, алкоголя, кофе, чая, маринадов и копченостей, свежего хлеба.

Для уменьшения выработки и всасывания токсических продуктов переваривания пищи из кишечника назначаются препараты лактулозы — дюфалак, лактовит, нормазе. Для улучшения микробного состава кишечника и перекладывания на него части задач по правильному усвоению пищи, рекомендован прием про- и пребиотиков. Эта группа лекарств помогает организму синтезировать витамины и аминокислоты, которые поврежденная печень выработать не в состоянии. Кроме того, микробные препараты обладают детоксикационными свойствами.

Читайте также:  Аноскопия и ректороманоскопия (ректоскопия)

Препараты урсодезоксихолевой кислоты способствуют снижению нагрузки на клетки печени за счет улучшения обмена желчи. Также при портальной гипертензии рекомендовано введение глюкозы, аминокислотных и жировых смесей, адаптированных к нуждам больных печеночными заболеваниями, витаминов.

Для улучшения внутрипеченочной микроциркуляции используются препараты группы статинов, вызывающие расширение внутрипеченочных сосудов — синусоидов. Тем же эффектом обладают и нитраты (нитропруссид натрия), правда, при длительном приеме они могу дать обратное действие.

Пентоксифиллин и антиоксиданты в целом улучшают жизнеспособность печеночных клеток, снижают частоту серьезных осложнений цирроза.

Основой лечения портальной гипертензии является применение препаратов, сужающих сосуды печени и тем самым снижающих давление в воротной вене. К таким лекарствам относятся терлипрессин, мидодрин, норэпинефрин, пропранолол, карведилол. Также показано введение альбумина, который способствует сохранению жидкости в кровяном русле, препятствуя асциту, и нормализует давление в системе воротной вены.

Портальная гипертензия – состояние, требующего постоянного лечения. Сайт рекомендует тщательно выполнять указания лечащего врача, чтобы продлить жизнь пациента и улучшить ее качество настолько, насколько это возможно.