Варианты разрезов и объём операций при раке молочной железы

Рак молочной железы – самый частый вид рака у женщин, он развивается приблизительно у каждой десятой женщины. Важно знать, что на ранних стадиях этот вид рака излечим в 90% случаев. В тоже время на ранних стадиях чаще всего симптомы отсутствуют, поэтому специально для того, чтобы выявить заболевание у людей, не имеющих жалоб, были разработаны скрининговые методы.

Виды оперативного лечения рака груди

Выбор вида операции по удалению рака молочной железы зависит от размера опухоли, степени поражения прилегающих областей и состояния лимфоузлов. Различают два вида хирургических вмешательств.

Операция при раке молочной железы может быть радикальной или органосохраняющей:

  • частичная (органосохраняющая) мастэктомия подразумевает удаление злокачественного образования и участка окружающих здоровых тканей;
  • радикальная мастэктомия требует полного удаления железы, расположенных под ней мышц и близлежащих лимфатических узлов.

Чтобы врач мог выбрать максимально эффективную тактику лечения, особое внимание уделяют этапу диагностики. Оба вида операций имеют свои показания и противопоказания. Поэтому очень важно установить точный диагноз. Разные формы рака требуют разного подхода.

Методика

Рис. 1. Схематическое изображение вариантов кожных разрезов (обозначены сплошной линией) при мастэктомии в зависимости от локализации опухоли (пунктиром обозначены границы иссечения клетчатки; слева внизу у каждого рисунка — конфигурации кожного шва).Рис. 2. Схематическое изображение этапов радикальной мастэктомии: а — мобилизация малой грудной мышцы (пунктиром намечена граница пересечения), б — пересечены грудные мышцы, в — удалена клетчатка вокруг сосудистого пучка, г — операционное поле после удаления молочной железы; 1 — большая грудная мышца, 2 — малая грудная мышца, 3 — ключичная часть большой грудной мышцы, 4 — сосудистый пучок.

Специальной подготовки перед операцией М. обычно не требуется. Применяется ингаляционный наркоз (см.), в редких случаях может быть использована местная анестезия.

Кожный разрез производят, отступя не менее чем на 5 см от пальпируемых краев опухоли; конфигурация разреза зависит от локализации опухоли (рис. 1). Кожные лоскуты отсепаровывают медиально до средины грудины, латерально до задней подмышечной линии, вверх до ключицы, вниз до средины надчревной области. Большую и малую грудные мышцы пересекают у места прикрепления к плечевой кости, сохраняя ключичную часть большой грудной мышцы для прикрытия сосудисто-нервного пучка (рис. 2, а, б). Выделение клетчатки начинают от грудинного конца ключицы, тупым путем сдвигая ее с передней и задненижней поверхности подключичной и подмышечной вен (рис. 2, в), из пространства между латеральным краем лопатки и грудной стенкой, из подмышечной области вниз по направлению к молочной железе. Молочную железу оттягивают к грудине, коротко пересекают волокна большой и малой грудных мышц от грудной стенки и удаляют единым блоком с грудными мышцами и выделенной клетчаткой (рис. 2,г). После тщательного гемостаза с помощью диатермокоагуляции (см.) и кетгутовых лигатур в подмышечную область через контрапертуру (см.) вводят резиновый дренаж, который подсоединяют к постоянному отсосу на 3—5 дней (см. Аспирационное дренирование). При некоторых местно распространенных формах рака со значительным натяжением краев раны и опасностью некроза кожи применяется один из вариантов кожной пластики (см.), чаще путем местного перемещения кожных лоскутов.

При консервативном варианте радикальной М. после отсепаровки кожных лоскутов рассекают поверхностную фасцию вдоль края грудины и вместе с молочной железой отделяют от большой грудной мышцы до ее латерального края. Край большой грудной мышцы поднимают кверху, малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка ключицы и грудной стенки, низводят к молочной железе. Регионарную клетчатку выделяют так же, как при радикальной М., и удаляют единым блоком с молочной железой и малой грудной мышцей.

При расширенной радикальной М., отделив молочную железу с грудными мышцами от грудной стенки, как при радикальной М., резецируют хрящи II — V ребер и удаляют окологрудинную клетчатку с лимф, узлами в едином блоке с молочной железой, мышцами, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Образовавшийся дефект грудной стенки прикрывают ключичной частью большой грудной мышцы, свободно пересаженным куском широкой фасции бедра или эксплантатом.

При М. следует соблюдать принципы абластики (см. Опухоли, хирургическое лечение). Во время М. могут возникнуть ранения подключичной вены, требующие в некоторых случаях наложения сосудистого шва (см.); при расширенной радикальной М. может возникнуть пневмоторакс (см.).

Лечение рака груди стадии

В зависимости от подстадии и некоторых других факторов, при раке груди третьей стадии существует два подхода к лечению: оно может начинаться с неоадъювантной терапии или сразу с хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Если лечение рака молочной железы 3 стадии начинается с хирургического вмешательства, обычно это мастэктомия — полное удаление груди. После операции, для того чтобы предотвратить рецидив, назначают разные виды адъювантной терапии:

  • курс лучевой терапии;
  • химиотерапию в течение нескольких месяцев;
  • при HER2-позитивных опухолях (если на раковых клетках есть рецептор эпидермального фактора роста) назначают таргетный препарат трастузумаб (Герцептин) в течение года;
  • при гормонально позитивных опухолях назначают гормональную терапию минимум в течение 5 лет.
Читайте также:  Ингаляционные обезболивающие препараты для детей. Применение атропина у новорожденных

Для восстановления удаленной молочной железы выполняют реконструктивно-пластическую операцию. Но ее можно проводить только после того, как закончен курс лучевой терапии.

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная терапия помогает перевести неоперабельный рак в операбельный (как правило, при подстадии IIIC), уменьшить опухоль настолько, что во время хирургического вмешательства можно выполнить лампэктомию и сохранить молочную железу. Если опухоль сокращается недостаточно, выполняют мастэктомию.

В качестве неоадъювантной терапии назначают химиопрепараты, при HER2-положительных опухолях — трастузумаб (Герцептин), иногда в сочетании с пертузумабом (Перьета).

После операции врач может назначить лучевую терапию, химиотерапию, при HER2-позитивных опухолях — таргетные препараты, при гормонально позитивных — гормональную терапию.

Самообследование

Некоторые исследования показали, что самообследование не снижает смертность от рака молочной железы. Дело в том, что нащупать опухоль обычно получается только тогда, когда она уже достигла довольно крупных размеров. Таким образом, самообследование не должно заменять ежегодную маммографию. Тем не менее, многие врачи продолжают советовать своим пациенткам самостоятельно осматривать и ощупывать молочные железы (существует специально разработанная последовательность действий, см. ниже). Действительно, при ежемесячном самообследовании трудно не заметить изменений кожи, выделений из соска, уплотнения. В таких случаях необходимо обратиться к врачу, и даже если маммография не выявит изменений, памятуя о 10-15% ложноотрицательных результатов, жалобы будут весомым основанием для назначения дополнительного обследования.

Ниже приведены пять основных этапов, которые ежемесячно рекомендутся выполнять каждой женщине.

Шаг 1. Внимательный осмотр груди в зеркале. Плечи должны быть при этом расправлены, руки на бёдрах.

На что необходимо обращать особое внимание:

— Обычного ли размера, формы и цвета обе молочные железы?

— Нет ли деформации или отёка?

При обнаружении следущих изменений необходимо обратиться к врачу:

— Неравномерная окраска, сморщивание или натяжение кожи;

— Изменение местоположения соска, втяжение соска, или, наоборот, его выпячивание.

— Покраснение, болезненность, полнокровие, отёк.

Шаг 2. Необходимо поднять руки вверх и осмотреть грудь, обращая внимание на те же пункты, что и в шаге 1.

Шаг 3. Обратить внимание, не появились ли выделения из одного или обоих сосков (водянистая, белая или желтоватая жидкость, кровь).

Шаг 4. Для выполнения этого этапа необходимо лечь на спину. Правая рука обследует левую молочную железу, левая рука – правую. Твёрдыми скользящими движениями, используя подушечки выпрямленных сведённых вместе пальцев руки, круговыми ощупывать грудь. Обследовать необходимо всю железу от ключицы до верхних отделов живота, от подмышки до грудины. Удобнее использовать определённую последовательность, чтобы не пропустить ни одного участка – например, начинать от соска и заканчивать наружными границами груди. Другой вариант – движение “полосами”, сверху вниз.

Читайте также:  Что покажет УЗИ забрюшинного пространства?

Шаг 5.  Обследование груди аналогично описанному в шаге 4, но в положении стоя или сидя.

В сочетании с регулярными скрининговыми обследованиями, соблюдение этих простых правил должно стать  полезной привычкой заботы о собственном здоровье.

IV. ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ

Артроскопия коленного сустава – это хирургическая операция, при которой через несколько небольших надрезов, в полость сустава проводится крошечная камера и необходимые инструменты с целью осмотра полости, устранения повреждения и  восстановления функций коленного сустава.

Артроскопия коленного сустава выполняется при следующих проблемах:

  • Повреждение менисков
  • Повреждение передней и задней крестообразных связок
  • Повреждения и заболевания хряща
  • Заболевания синовиальной оболочки сустава
  • Свободные тела сустава

Планирование лечения, хирургия и последующее наблюдение

Берг и др. показали возможную пользу от сочетания предоперационной УЗИ всей груди с маммографией, когда планируется операция по сохранению груди. УЗИ продемонстрировали дополнительные участки многоочаговой и многоцентровой карциномы, облегчая предоперационное планирование.

Несколько исследователей изучали роль УЗИ в оценке вовлечения подмышечных лимфатических узлов при опухоли. Нормальные лимфатические узлы обычно имеют выраженную эхогенную жировую ткань и тонкую гипоэхогенную кору. Лимфатические узлы, которые не имеют выраженной эхогенной области или неоднородны, считаются подозрительными. Появления на УЗИ доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов перекрываются; поэтому была проведена ультразвуковая аспирационная биопсия тонкой иглой (АБТИ) подозрительных лимфатических узлов. Кришнамурт и соавторы обнаружили, что примерно в 12% случаев ложноотрицательные результаты наблюдаются при использовании АБТИ подмышечного лимфатического узла под УЗ-контролем.

Деурло и соавторы показали, что АБТИ под УЗ-контролем подмышечных лимфатических узлов, сокращает количество времязатратных процедур биопсии сторожевого узла.

Интраоперационные УЗИ могут быть использованы для локализации образований груди. Это устраняет необходимость предоперационной локализации биопсийной иглы, обеспечивает большую гибкость при выборе места разреза, и может позволить оценить степень опухоли. Тем не менее, интраоперационные УЗИ зависят от оператора, и, как и в случае локализации иглы, они могут не помочь в локализации рака.

УЗИ также играет роль в послеоперационной оценке пациентов с раком молочной железы. Это полезно при оценке послеоперационных образований молочной железы и инфекций молочной железы. Эдейкен и соавторы показали, что УЗИ помогает выявить рецидив рака на молочных железах, реконструированных с помощью аутогенных лоскутов миокутанеуса.