Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия – заболевание, стойкое повышение давления в лёгочной артерии в покое из-за образовавшихся тромбов, характеризуется сердечной недостаточностью.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Самая частая причина — образование тромбов в глубоких венах ног и в венах малого таза. От тромбов отрываются кусочки и с током крови заносятся в систему легочной артерии (этот процесс называется эмболизацией), где застревают и блокируют кровоток. Иногда в качестве эмбола выступает не тромб, а что-либо другое — кусочек опухоли (опухолевая эмболия), жир из костного мозга при переломах длинных костей (жировая эмболия), воздух или другой газ — при некоторых операциях и процедурах, при кессонной болезни (воздушная или газовая эмболия).

Блокирование кровотока в легком приводит к прекращению кровоснабжения легочной ткани, ухудшается газообмен в легком (вентиляционно-перфузионное соотношение), кроме того, лишенная кровотока легочная ткань отмирает (инфаркт легкого).

Как оценить риски. Группы риска

Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства. При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии. В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.

Читайте также:  Коронарное шунтирование: об операции и реабилитации

Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции. Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции. В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Причины, приводящие к тромбоэмболии, и что при этом происходит?

Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной, насыщенной кислородом и доставляется ко всем органам и тканям организма.

В результате тромбоэмболии участок пораженного легкого практически не кровоснабжается, выключается из газообмена, соответственно через легкие проходит меньшее количество крови, проходящая кровь хуже насыщается кислородом, а это может привести к тому, что к органам дойдет недостаточное количество крови, насыщенной кислородом, в худшем случае к резкому падению артериального давления и шоку. Все это может сопровождаться инфарктом миокарда, ателектазом (спадением части легочной ткани) в легких.

Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних конечностей.

Для образования тромба необходимо наличие трех условий:

  • повреждение стенки сосуда;
  • замедление тока крови в этом месте;
  • повышение свертываемости крови.

Стенка вены может повреждаться при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.

Условия для замедления кровотока возникают вследствие сердечной недостаточности, длительном вынужденном положении: постельный режим, особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом миокарда, операциями по поводу перелома бедра. И чаще всего у больных с повреждениями спинного мозга. Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном положении. Например, при перелете на самолете.

Причинами повышения свертываемости крови являются некоторые наследственные нарушения в свертывающей системе крови, прием противозачаточных средств, СПИД.

Также факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен, помимо указанных выше, являются: пожилой и старческий возраст; хирургические операции; злокачественные новообразования; варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и признаки

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от скорости развитии тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, размера тромба и объема вовлеченных сосудов в патологический процесс. Для ТЭЛА, в 90% случаев, характерен ряд классических синдромов:

  • Сердечно-сосудистый: гипотензия, тахикардия, внезапные сильные боли за грудиной, набухание и пульсация шейных вен, головокружение, судороги, рвота, психомоторное возбуждение, гемипарезы;
  • Легочно-плевральный: одышка, ощущение нехватки воздуха, цианоз, кровохарканье, повышение температуры;
  • Абдоминальный – острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, парез кишечника;
  • Иммунологический – плеврит, пульмонит, уртикароподобная сыпь на коже).

Геморрагический инсульт и риск тромбоэмболии и тромбоза

Что касается геморрагического инсульта, то гепарин в профилактических дозах значительно не увеличивает риск рецидивирующих внутричерепных кровотечений, хотя общее качество доказательств низкое. В 1 небольшом исследовании, сравнивающем начало приема гепарина в профилактических дозах на второй и четвертый день пребывания в больнице, не было выявлено никаких вредных или позитивных воздействий на результат лечения. Это исследование предоставляет доказательство очень низкого качества того, что раннее применение профилактической дозы гепарина безопасно у лиц, перенесших внутримозговое кровоизлияние.

Читайте также:  КТ или Бронхоскопия при бронхоэктатической болезни

Среди перенесших геморрагический инсульт не проводилось сравнения между эффективностью нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина с одной стороны и эффективностью переменной пневматической компрессии и эластичных компрессионных чулок с другой. Таким образом, рекомендации соответствуют рекомендациям по ишемическому инсульту.

Рекомендации:

  1. При ишемическом инсульте следует применять гепарин подкожно в профилактических дозах (нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин) в течение всего срока пребывания в стационаре (как в ОНМК, так и в реабилитационном) или до тех пор, пока перенесший инсульт не восстановит подвижность. Уровень доказательности — 1A.
  2. При ишемическом инсульте целесообразно использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической дозе вместо профилактических доз нефракционированного гепарина (НФГ) для профилактики тромбоза глубоких вен. Уровень доказательности — 2A.
  3. При ишемическом инсульте нет пользы в применении эластичных компрессионных чулок. Уровень доказательности — 3B.
  4. При геморрагическом внутримозговом кровоизлиянии нет пользы в применении эластичных компрессионных чулок. Уровень доказательности — 3C.

К сведению:

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ) развивается у 3 пациентов из 100, перенесших тромбоэмболию легочной артерии (около 20 случаев на 1 млн. населения), однако в 30%, а по другим данным в 40% случаев ХТЛГ развивается у пациентов с асимптомным венозным тромбоэмболизмом. Клинические проявления ХТЛГ неспецифичны и появляются в среднем через два года после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающейся симптомами.

Наиболее часто ХТЛГ диагностируется у лиц молодого и среднего возраста, не отягощенных до развития ТЭЛА никакими другими заболеваниями, что демонстрирует высокую социальную значимость данной патологии. Смертность пациентов с ХТЛГ остается высокой: в случае медикаментозного лечения 25% пациентов погибает через 3 года, а после проведения тромбэндартерэктомии — через 6 лет после установления диагноза.

Запишитесь прямо сейчас! Имя Телефон Дата Email Даю согласие на обработку своих персональных данных Записаться

Телефон: 8 (495) 648-62-44