Пример ограниченного медиастино-плеврита. Острый медиастинит при повреждении пищевода

Медиастинит – это инфекционное или неинфекционное воспаление в тканях средостения, которое может протекать в острой или хронической форме. При остром течении болезнь прогрессирует стремительно, что ведет к высокому проценту летальности. Только 15% случаев острого медиастинита диагностируется прижизненно. В области средостения находятся множественные органы и структуры, поэтому воспалительный процесс способен перетекать от одного объекта к другому быстрыми темпами.

Проявления плеврита

По характеру течения болезнь делится на острый, подострый, хронический плеврит. Обычно переход из острого в подострый происходит в период до 4 недель, а из подострого в хронический — до полугода. Симптомы зависят и от характера течения, и от формы.

Сухой плеврит характеризуется следующими признаками:

  • Боль в передней, боковой части грудной клетки, отдающая в плечо, ключицу, шею. Характер боли острый, колющий. Дискомфорт усиливается при глубоком вдохе, кашле, смехе, наклоне туловища в здоровую сторону. Многие пациенты отмечают, что вынуждены придерживаться определенного положения тела и ограничивать глубину вдоха.

  • Сухой кашель, связанный с раздражением плевры.

  • Повышенная температура тела.

  • Симптомы общей интоксикации: озноб, отсутствие аппетита, усталость, потливость.

При прослушивании легких врач отмечает ослабление дыхания, шумы от трения плевры. Может появляться чувствительность мускулатуры грудной клетки, особенно при сдавливании.

Симптомы и лечение сухого плеврита имеют благоприятное течение и прогноз. Усиление болезненных признаков может говорить о формировании выпотного плеврита.

У экссудативной формы болезни могут быть следующие проявления:

  • боль с одной стороны грудной клетки;

  • чувство тяжести;

  • одышка;

  • цианоз — синюшность слизистых оболочек и кожи;

  • слабость, потливость;

  • сухой кашель;

  • длительный субфебрилитет.

При осмотре грудной клетки врач обнаружит выбухание межреберных промежутков, а также изменения движения больной стороны в процессе дыхания, отечность. При отсутствии своевременного лечения плеврита может произойти смещение сердца и развиться сердечно-сосудистая недостаточность.

Симптоматика

В зависимости от типа болезни градируются и первичные признаки. Так при остром течении первые проявления развиваются внезапно. Больной жалуется на следующие ощущения:

  • загрудинное боли;
  • сильная лихорадка с высокой температурой (до 40 градусов);
  • повышенное потоотделение;
  • одышка;
  • нарастание гнойной интоксикации;
  • высокая возбудимость в начале болезни со сменой на апатию и предобморочные состояния;
  • усиливающаяся боль в грудине при глотании, запрокидывании головы;
  • стремление принять вынужденное положение полусидя с опущенной к груди головой;
  • отечность;
  • расширение вен и побледнение/посинение кожи.

Если в организме протекает другая инфекция, на фоне которой и развился медиастинит, ситуация осложняется, так как усиливается интоксикация. Она приводит к сбоям в работе сердца: повышению частоты пульса, аритмии, падению давления. Так как клетчатка средостения сильно воспаляется, она отекает и увеличивается в размерах. Это приводит к компрессии всех органов, находящихся в грудине (нервы, пищевод, трахея, сосуды и прочее), развитию удушья, потере голоса, мучительному кашлю.

Если патология развивается молниеносно, указанные симптомы слабо выражены или отсутствуют совсем, при этом прогрессирует острое отравление организма продуктами гнойного распада, в течение первых двух дней это приводят к быстрой смерти больного. Если аномалия не связана с патологическими микроорганизмами, она носит хронический характер. Если в полости грудины начинаются склеротические изменения или растут опухоли, они передавливают сосуды, нарушается кровообращение. Медиастинальная клетчатка отмирает, замещаясь рубцовыми тканями. Органы средостения сдавливаются, что проявляется приступами удушья, астмы, цианозом кожи, одышкой, кашлем, умеренными приступами боли в груди.

Читайте также:  Этапы и техника удаления пахового лимфоузла

Медиастенит и плеврит

Медиастино-плеврит также развивается как следствие острого воспаления средостения, переходящего затем в плевральную полость. Чаще всего это имеет место при операциях на пищеводе и кардии. Последние сопровождаются вскрытием просвета этих органов, наложением внутригрудных пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов, что является моментом, могущим вызвать инфицирование средостения. Однако разработанная методика операции и профилактика инфекции с помощью антибиотиков снижают это опасное в недалеком прошлом осложнение до минимума. В настоящее время ранние медиастиниты после трансторакальных операций на пищеводе и кардии почти не наблюдаются. Это осложнение встречается позднее, когда у отдельных тяжелобольных происходит прорезывание или недостаточность швов пищеводного анастомоза. В этих случаях содержимое пищевода, тощей кишки или желудка попадает в клетчатку средостения, широко открытую во время трансторакальной операции.

Происходит пропитывание клетчатки средостения гноем и содержимым верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при раке обычно содержащим большое количество патогенных бактерий. Между выведенной в плевральную полость петлей тощей кишки или частью желудка и открытой поверхностью средостения создается замкнутое пространство — как бы абсцесс средостения, соединяющийся отверстием с просветом анастомозированных органов. Обычно этот абсцесс редко бывает стабильным. Деструктивное воспаление средостения и окружающих органов, сопровождающееся, как правило, некрозом, приводит к прорыву гнойника в плевральную полость и развитию тяжелого гнойно-некротического плеврита. Таким образом, в конечном итоге, а иногда и в самом начале осложнения медиастинит при разрыве пищеводных анастомозов сочетается с эмпиемой плевры. При этом в случаях, когда у больного в прошлом имелись спайки между висцеральной и париетальной плеврой или эти спайки успели образоваться в первые дни после операции, эмпиема плевры может быть ограниченной нижними отделами плевральной полости.

Тогда это осложнение не сопровождается катастрофическим ухудшением общего состояния больного и хирургу иногда удается с ним справиться, применяя ряд активных мероприятий, о которых будет сказано ниже.

При наличии свободной плевральной полости медиастинит в сочетании с остро развивающейся эмпиемой представляет очень тяжелое осложнение, заканчивающееся гибелью больного более чем в 90% случаев. Осложнение это быстро приобретает септический характер. Одновременно с высокой температурой (до 40°) и ознобом больной становится резко возбужденным, пытается встать, иногда кричит, мечется в постели. У некоторых больных отмечается эйфория с одновременным, периодически наступающим затемнением сознания.

Медиастенит и плеврит

Наряду с этим наблюдаются тяжелые нарушения дыхательной функции и кровообращения. Появляется одышка, цианоз с землистым оттенком цвета кожи лица. Пульс учащается до 140 ударов в минуту, артериальное давление (максимальное) падает до 90—80 мм ртутного столба, венозное давление повышается до 150—200 мм водяного столба.

Больной Е., 60 лет, 7/IV 1993 г. по поводу рака пищевода была выполнена высокая трансторакальная резекция пищевода с наложением эзофагогастроана-стомоза. Операцию перенес хорошо. В 1-е сутки состояние больного оставалось удовлетворительным. На 2-й день внезапно отмечено резкое ухудшение. Появилось психическое возбуждение, больной стал заговариваться. Резкая бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичный, дыхание 30 в минуту. Температура 40°. При рентгенологическом обследовании отмечается выпот в левой плевральной полости. Пункция плевры показала наличие гноя с примесью пищевых масс. Торакотомия, тампонада плевральной полости. Через 3 дня больной умер при явлениях интоксикации. На вскрытии обнаружен тяжелый ихорозный медиастино-плеврит, развившийся в результате расхождения пищеводных швов.

Использованные источники:

Патологическая анатомия

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода (в 90 % случаев)[6][17][26][27]. В подавляющем большинстве наблюдений разрывы пищевода ориентированы продольно[11] и локализуются в его наиболее слабом отделе — левой стенке эпифренальной ампулы пищевода[19] — непосредственно над диафрагмой[18][28] (на 3—6 см выше её)[26]; крайне редко встречаются повреждения шейного, среднегрудного и абдоминального отделов пищевода[24][29], иногда разрыв распространяется на желудок и выглядит как щель пищеводно-желудочного перехода[19]. Проведённые исследования выявили особенности строения мышечных волокон в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода, обусловливающие наименьшее сопротивление разрыву именно в этом месте, что было подтверждено в эксперименте, осуществлённом на человеческих трупах путём имитации повышения внутрипищеводного давления[29]. При синдроме Бурхаве происходит разрыв всех стенок пищевода (трансмуральный разрыв), в отличие от синдрома Маллори — Вейсса, при котором вызванные обильной рвотой разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка носят поверхностный характер[4]; кроме того, разрывы при синдроме Бурхаве редко сопровождаются массивным кровотечением[26]. При спонтанном разрыве пищевода величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки[17][30]. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение, как правило, с левой плевральной полостью[31], что приводит к быстрому развитию эмпиемы плевры[9][28]. Попадание содержимого желудка в средостение и плевральные полости приводит к тяжёлой интоксикации и высокой летальности[11].

Лечение опухолей средостения

Лечебная тактика главным образом зависит от типа и локализации опухоли. При опухолях тимуса обычно выполняют хирургическое вмешательство с последующим курсом лучевой терапии, химиотерапии. Ранее всегда прибегали к открытой операции через разрез со стернотомией — пересечением грудины. Это очень травматичная и сложная операция, она сопряжена с высокими рисками осложнений, после нее пациентам требуется длительный восстановительный период. В настоящее время активно применяются малоинвазивные видеоторакоскопические вмешательства через проколы в грудной стенке.

В клинике Медицина 24/7 такие операции выполняют ведущие торакальные хирурги в операционных, оснащенных новейшим оборудованием.

Преимущества видео-ассистированной торакоскопии (VATS) перед открытыми хирургическими вмешательствами:

  • Меньшая травматичность, более низкий риск осложнений, таких как инфекции, кровотечение.
  • Более короткий восстановительный период. Пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни, работе.
  • Менее выраженные и продолжительные боли в послеоперационном периоде.
  • Более короткие сроки госпитализации.

При лимфомах, как правило, проводят облучение с предварительным курсом неоадъювантной химиотерапии. Нейрогенные опухоли в заднем средостении удаляют хирургически.

При доброкачественных образованиях в средостении, которые не вызывают симптомов, зачастую придерживаются выжидательной тактики. Пациенту назначают периодические визиты в клинику для контрольных осмотров и обследований. Если образование достигает больших размеров и становится симптомным, встает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Более подробная информация о хирургическом лечении различных видов опухолей средостения представлена в отдельной статье на нашем сайте.

В клинике Медицина 24/7 применяются практически все современные методы диагностики и лечения опухолей средостения. С пациентами работают ведущие врачи-специалисты, мы применяем современные технологии и противоопухолевые препараты новейших поколений. Лечение проводится в соответствии с современными международными протоколами, на уровне передовых клиник мира. Для каждого пациента подбирается индивидуальная тактика лечения, в соответствии с типом, локализацией, размерами новообразования, с учетом общего состояния здоровья и сопутствующих патологий. Это помогает добиваться максимально высокой эффективности и наилучшего прогноза.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Медиастинит — большая медицинская энциклопедия

Спровоцировать развитие медиастинита на первой стадии могут такие факторы:

  • ранение или повреждение механическим воздействием;
  • как осложнение после операции;
  • механические или язвенные поражения в пищеводе;
  • злокачественные опухоли.
Читайте также:  Заболевания 12 - перстной кишки и тонкого кишечника

Клиницисты отмечают, что вторичное заболевание может развиваться из-за попадания бактерий, вирусов в организм. В таком случае может развиться гнойный процесс.

Симптоматика

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания.

Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.

Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов.

При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток. Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни.

О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения М. Раньше большинство неоперированных больных гнойным М. погибало. В современной клин, практике летальность при острых М. значительно снизилась.

Контактный медиастинит требует немедленной госпитализации больного. Если лечение не будет начато своевременно возможно развитие серьёзных осложнений, не исключение летальный исход. Также к летальному исходу могут привести и другие формы данного заболевания. Если клинические мероприятия будут начаты своевременно, осложнений не наблюдается.