Предоперационная подготовка при хронической эмпиеме плевры. Плеврэктомия при хронической эмпиеме плевры

Как самостоятельное заболевание плеврит возникает крайне редко. В большинстве случаев воспалительный процесс является побочной аномалией при системных заболеваниях легких, грудной стенки, патологий в диафрагмальном пространстве и диафрагме, а также в мягких плевральных тканях. Реактивные процессы в легких всегда сопровождаются серьезными клиническими проявлениями и необратимыми изменениями (плевральные сращения, деформации, рубцевания тканей).

Описание:

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите. Классификация. По локализации: 1. Односторонняя или двусторонняя 2. Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость) 3. Базальная или парамедиастинальная По причине: 1. Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии 2. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией 3. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости По течению: 1. Острая (длительность заболевания — до 8 нед) 2. Хроническая (длительность — более 8 нед) По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200–500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500–1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра). Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Что диагностирует и выявляет

При выполнении плевральной пункции с диагностическими целями врач уточняет объем содержимого и его характер, отправляет образец для лабораторного исследования с определением физических, химических, микробиологических и цитологических характеристик. Это необходимо для определения причины воспалительных или иных процессов в полости плевры.

Читайте также:  Пневмоторакс. Особенности диагностики и лечения

Проведение торакоцентеза с лечебными целями необходимо для удаления содержимого, промывания полости антисептическими растворами с целью подавления микробных инфекций. При лечебных процедурах в полость могут вводиться антибиотики, гормоны, ферменты и фибринолитические препараты, противоопухолевые препараты.

Если выявлен напряженный пневмоторакс, гемоторакс (кровь в полости) с обеих сторон, проведение торакоцентеза необходимо в качестве неотложной помощи, облегчающей состояние пациента. Если процедура не приносит результата, необходима немедленная операция.

Лечение

Фотография времён Первой мировой войны, демонстрирующая удаление нескольких рёбер.

Лечение эмпиемы плевры требует дренирования инфицированной жидкости и газа. Устанавливается плевральный дренаж, часто под ультразвуковым контролем. Назначается внутривенная антибактериальная терапия.

Плевральные дренажи при эмпиеме имеют тенденцию к закупорке сгустками гноя, в связи с чем обычно применяются дренажи большого диаметра. Недостаточное дренирование, особенно в случае осумкованной эмпиемы, может привести к повторному накоплению гноя и инфицированного материала, ухудшению клинической картины, органной недостаточности и даже летальному исходу. Таким образом, при эмпиеме плевры необходим тщательный контроль функционирования плеврального дренажа[1]. Для улучшения дренирования, в плевральную полость могут вводиться фибринолитики и ферменты, способствующие фрагментации фибрина и снижению вязкости гноя. Вместе с тем, следует учитывать риск осложнений от такой терапии — в редких случаях возможно развитие жизнеугрожающего плеврального кровотечения и аллергических реакций[2].

При низкой эффективности данных мер, может быть показана хирургическая санация плевральной полости. Обычно такое вмешательство осуществляется и использованием видеоторакоскопической техники, однако, при хроническом течении заболевания для полного удаления гнойных и фибринозно-гнойных наслоений может потребоваться ограниченная торакотомия[1]. Иногда может потребоваться полная торакотомия с декортикацией и плеврэктомией. В редких случаях также приходится резецировать участки лёгкого.

Ранее для лечения применялось хирургическое удаления большинства рёбер с поражённой стороны грудной клетки, что приводило к стойкому коллабированию лёгкого и облитерации инфицированной плевральной полости. Это сопровождалось удалением большой части грудной клетки и выглядело внешне, будто плечо отделяется от туловища (см. рисунок). Сегодня такая операция применяется крайне редко, однако была распространена в период Первой мировой войны[3].

Симптомы эмпиемы плевры

Клиническая картина острого и хронического течения эмпиемы плевры имеет значительные различия.

Острая эмпиема плевры характеризуется следующим:

  • кашель – сопровождается отделением гнойной мокроты с неприятным вкусом и запахом;
  • боль – локализуется в грудной клетке, ослабевает при спокойном дыхании и усиливается до максимума при глубоком вдохе;
  • одышка;
  • вынужденное положение – боль усиливается в положении лежа ,поэтому нередко больные стремятся вернуться в полусидячее положение;
  • цианоз – появляется синеватый оттенок кожи губ, кистей рук, что свидетельствует о недостаточном поступлении кислорода;
  • общее состояние больного – прогрессивно ухудшается. Характерен подъем температуры тела до высоких цифр, тахикардия, снижение массы тела, потеря аппетита, общая слабость, потливость.

Хроническая эмпиема плевры обычно имеет такую клиническую картину:

  • температура тела – повышается до невысоких цифр;
  • кашель – сопровождается отделение мокроты гнойного характера;
  • боль в грудной клетке – имеет не такой выраженный характер, как при острой эмпиеме;
  • деформация грудной клетки – на стороне поражения наблюдается сужение межреберных промежутков, развитие сколиоза.

Диагностика плеврита

При составлении анамнеза заболевания пульмонолог осматривает грудную клетку и проводит аускультацию. Для экссудативного плеврита характерны выпячивание межреберных промежутков, асимметрия грудины, бронхофония и слабое дыхание. Верхнюю границу выпота определяют перкуторно с помощью УЗД или рентгенографии.

Для постановки диагноза «плеврит» и назначения терапии проводят дополнительные исследования:

  • плевральную пункцию;
  • рентген грудной клетки;
  • биопсию и торакоскопию плевры;
  • бактериологическое и цитологическое исследования экссудата.

При плевритах в развернутом анализе крови присутствуют следующие отклонения:

  • превышение СОЭ;
  • увеличение серомукоидов;
  • нейтрофильный лейкоцитоз;
  • превышение фибрина и сиаловых кислот.

В случае сухого плеврита диафрагмы, который сопровождает базальные пневмонии и воспаления в поддиафрагмальном пространстве, возможны сложности при диагностике. Для данной патологии не характерен шум трения плевры, а боли иррадиируют в шею и переднюю брюшную стенку. Возможна боль при глотании и болезненная икота, как при трахеитах.

Читайте также:  Сколько длится операция по увеличению груди?

Явной симптоматикой при плевритах является болезненная пальпация при осмотре:

  • ножек кивательной мышцы шеи;
  • первого межреберного промежутка;
  • по линии диафрагмы (признаки Мюсси);
  • в районе остистых окончаний верхних шейных позвонков.

Если экссудативный плеврит развился после фибринозного, болезненность в грудной клетке сменяется чувством тяжести и переполнения. При этом диагностируют: общую слабость, одышку, рефлекторный кашель. Из-за накопления экссудата у пациентов появляется чувство нехватки кислорода, вздутие шейных вен и цианоз. Также возможна отечность кожи в нижних отделах грудной клетки, учащение пульса и симптом Винтриха.

В клинической пульмонологии считают, что если объем накопившегося плеврального экссудата более 300-500 мл, он может быть диагностирован перкуторно. Для осумкованных плевритов характерны атипичные границы выпота.

Одним из наиболее информативных методов диагностики считается плевральная пункция, которая помогает подтвердить скопление жидкого экссудата и его природу. Как правило, исследование проводят в районе седьмого-восьмого межреберья (по подмышечной линиисзади). Если в полученной пункции обнаружено развитие гноеродной микрофлоры (когда экссудат мутный и с осадком) — это признак эмпиемы плевры.

В случае серозно-геморрагических и серозных выпотов бакпосевы не информативны. Важное значение при диагностике характера плевритов отводят торакоскопии. Данное исследование предполагает визуальный осмотр тканей, морфологический анализ и биопсию.

Полноценную диагностику можно пройти в любом современном центре пульмонологии.